Vacunación contra COVID-19

Recomendaciones relacionadas con la vacunación contra SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes con enfermedad renal crónica y trasplante renal.

Revisión conjunta de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión

Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) avanzada, en diálisis crónica y trasplante renal particularmente, constituyen una población susceptible para la infección por SARS-CoV-2, para el desarrollo de la enfermedad (COVID-19) y para presentar una evolución más desfavorable cuando se los compara con la población general.

La exposición e infección por SARS-CoV-2 en la población con ERC avanzada, y particularmente en los pacientes en hemodiálisis crónica es muchísimo más elevada que en la población general.

A la fragilidad impuesta por la ERC avanzada, se suma la necesidad de mayor asistencia y permanencia de este grupo en centros de salud (consultas ambulatorias, centros de hemodiálisis, controles en diálisis peritoneal y clínica de trasplante).

Las evidencias de los estudios han demostrado que durante la “primera ola” de la infección, surge de reportes de centros europeos que entre 5% y 20% de los pacientes que concurren a centros de hemodiálisis se infectarón con SARS-CoV-22.

Esta prevalencia fue significativamente más baja en la población en diálisis peritoneal y trasplante renal por ser tratamientos que transcurren predominantemente en el domicilio.

La elevada prevalencia de infección asocia una altísima tasa de muerte. Cuando se compara el riesgo de morir por COVID-19 de los pacientes con ERC, con el de la población sin ERC que requiere hospitalización por COVID-19, se objetiva que es entre 30% y 130% más elevado , con una tasa de mortalidad reportada entre 16% y 32%.

La mortalidad reportada es incluso más alta (1,28 veces mayor) en receptores de trasplante renal cuando se compara con pacientes en programa de diálisis crónica. Este incremento en la mortalidad se explica, al menos en parte, por el compromiso inmunológico vinculado a la ERC y a la inmunosupresión que reciben los trasplantados, sumado a que este grupo de pacientes asocia con frecuencia otras comorbilidades como diabetes, obesidad, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca, entre otras, que le imprimen más riesgo de enfermar y evolucionar peor.

Vacunación contra SARS-CoV-2 (CoViD-19)

Respecto a la vacunación de pacientes con ERC, principalmente quienes están en diálisis crónica, a nivél mundial existen pocos estudios de las vacunas contra el SARS-CoV-2. Esto responde, en parte, a que no se ha incorporado ningún paciente en diálisis crónica en ninguno de los ensayos de vacuna a nivel mundial. Sin embargo, algunos datos indirectos dan la pauta de que la vacunación puede ser efectiva.

Pacientes en diálisis que han sobrevivido al COVID-19 tienen títulos de IgG contra el SARS-CoV-2 detectables hasta dos meses después de la infección.

Esto sugiere fuertemente que una seroconversión vinculada a la vacunación es también esperable en este grupo de pacientes. Adicionalmente, hay vasta experiencia con la vacunación contra influenza, hepatitis B y neumococo en pacientes con ERC avanzada, en diálisis y trasplantados renales, en donde se objetivan tasas de seroconversión de 33%-80% para influenza, por ejemplo.

Vacunas disponibles contra CoViD-19

Las vacunas disponibles pertenecen a cuatro grupos: basadas en ácidos nucleicos (ARN o ADN), basadas en vectores virales, basadas en subunidades proteicas y de virus inactivados.

Las vacunas basadas en partículas de ARN, una vez que entran en las células del huésped, determinan la producción de la proteína S de SARS-CoV-2 estimulando al sistema inmune a producir anticuerpos contra ésta. Dentro de este grupo se encuentran las vacunas elaboradas por Pfizer (ARN Comirnaty^©(BNT162b2)), Moderna y CureVac.

Las vacunas basadas en partículas de ADN utilizan el mismo mecanismo descrito para las ARN, estando en etapa de evaluación la Inovio  Pharmaceuticals.
Las vacunas basadas en vectores virales combinan sectores del SARS-CoV-2 y los incorporan a vectores virales (otros virus, por ejemplo, adenovirus) que son inoculados al huésped. En este grupo están las vacunas de vector viral no replicativo de AstraZeneca (AZD-1222 / ChAdOx1), Janssen, CanSino y Sputnik V.
Las vacunas inactivadas y de subunidades proteicas utilizan para producir inmunogenicidad virus inactivados o un conjunto de subunidades proteicas de éstos. Dentro de este grupo se encuentran la vacuna a virus inactivado CoronaVac (Sinovac), Sinopharm, Barath y Novavax.

RECOMENDACIONES

Recomendamos la vacunación de todos los pacientes con ERC avanzada (en plan de diálisis crónica o fuera de ella) con los esquemas propuestos para las diferentes vacunas. No está definido aún si esta población requerirá un aumento de la dosis de inoculación, tal como ocurre con otras vacunas en este grupo, o si requerirán revacunación temprana.

• El grupo de pacientes en plan de hemodiálisis crónica puede ser vacunado en el contexto del procedimiento en su centro (previo o después de la hemodiálisis), sin necesidad de cambiar el régimen de anticoagulación, ni de suspenderse otros tratamientos que habitualmente recibe (eritropoyetina, etc.).
• Recomendamos optimizar el acceso a la vacunación de los pacientes con ERC avanzada, diálisis y trasplante mediante el aprovechamiento de los medios logísticos existentes para el control de pacientes trasplantados, programas de ERC-avanzada y unidades de hemodiálisis.
• En aquellos casos que reciban inmunosupresión por alguna causa, se actuará según lo recomendado en ese grupo particular.
• Recomendamos que en todos los casos la vacunación sea administrada sin importar si los pacientes tuvieron previamente COVID-19 o si tienen títulos IgG positivos para SARS-CoV-2.

Pacientes con trasplante renal funcionante y en lista de espera

Los receptores de trasplante renal son pacientes que presentan elevado riesgo de consecuencias graves por la infección por SARS- Cov-2, incluyendo la muerte en un alto porcentaje de casos (20% a 30%, según las series).

• Recomendamos la vacunación de todos los pacientes en lista de espera de trasplante. En quienes se encuentran coordinados para trasplante intervivo es deseable que completen la vacunación un mes previo al procedimiento y al menos dos semanas antes del trasplante renal como plazo mínimo.
• No se recomienda excluir al paciente de lista de trasplante durante ningún período tras la primera o segunda dosis de la vacuna. Riesgos y beneficios deben ser individualizados en cada caso.
• Recomendamos la vacunación de todos los receptores de trasplante renal luego de transcurrido el primer mes del trasplante.
• En las situaciones en que se administra timoglobulina o rituximab al trasplante, recomendamos diferir la vacunación hasta el tercer mes luego del trasplante.
• Si el paciente ha recibido tratamiento antirrechazo (bolos de metilprednisolona, recambio plasmático terapéutico, gammaglobulina), recomendamos diferir la vacunación al menos dos semanas.
• Recomendamos aprovechar las situaciones clínicas de estabilidad y menor requerimiento de inmunosupresión para proceder a la vacunación. Sin perjuicio de ello, no es recomendable retrasar excesivamente la vacunación.
• Recomendamos que en todos los casos la vacunación sea administrada sin importar si los pacientes tuvieron previamente COVID-19 o si tienen títulos IgG positivos para SARS-CoV-2.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Williamson E, Walker A, Bhaskaran K, Bacon S, Bates C, Morton C, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature 2020; 584(7821):430-6. [ Links]
2. De Meester J, De Bacquer D, Naesens M, Meijers B, Couttenye M, De Vriese A. Incidence, Characteristics, and outcome of COVID-19 in adults on kidney replacement therapy: a regionwide registry study. J Am Soc Nephrol 2021; 32(2):385-96. [ Links]
3. Jiang H, Tang H, Xiong F, Chen W, Tian J, Sun J, et al. COVID-19 in Peritoneal Dialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2020; 16(1):121-3. [ Links]
4. Clarke C, Prendecki M, Dhutia A, Ali M, Sajjad H, Shivakumar O, et al. High Prevalence of asymptomatic COVID-19 infection in hemodialysis patients detected using serologic screening. J Am Soc Nephrol 2020; 31(9):1969-75. [ Links]
5. Ng J, Hirsch J, Wanchoo R, Sachdeva M, Sakhiya V, Hong S, et al. Outcomes of patients with end-stage kidney disease hospitalized with COVID-19. Kidney Int 2020; 98(6):1530-9. [ Links]
6. Jager K, Kramer A, Chesnaye N, Couchoud C, Sánchez-Álvarez J, Garneata L, et al. Results from the ERA-EDTA Registry indicate a high mortality due to COVID-19 in dialysis patients and kidney transplant recipients across Europe. Kidney Int 2020; 98(6):1540-8. [ Links]
7. Turgutalp K, Ozturk S, Arici M, Eren N, Gorgulu N, Islam M, et al. Determinants of mortality in a large group of hemodialysis patients hospitalized for COVID-19. BMC Nephrol 2021; 22(1):29. doi: 10.1186/s12882-021-02233-0. [ Links]
8. Francis A, Baigent C, Ikizler T, Cockwell P, Jha V. The urgent need to vaccinate dialysis patients against severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: a call to action. Kidney Int 2021; 99(4):791-3. doi: 10.1016/j.kint.2021.02.003. [ Links]
9. Gagliardi I, Patella G, Michael A, Serra R, Provenzano M, Andreucci M. COVID-19 and the kidney: from epidemiology to clinical practice. J Clin Med 2020; 9(8):2506. doi: 10.3390/jcm9082506. [ Links]
10. Lee J, Steel J, Roumelioti M, Erickson S, Myaskovsky L, Yabes J, et al. Psychosocial impact of COVID-19 pandemic on patients with end-stage kidney disease on hemodialysis. Kidney360 2020; 1(12):1390-7. doi: 10.34067/KID.0004 662020. [ Links]
11. Glenn D, Hegde A, Kotzen E, Walter E, Kshirsagar A, Falk R, et al. Systematic review of safety and efficacy of covid-19 vaccines in patients with kidney disease. Kidney Int Rep 2021; 6(5):1407-10. doi: 10.1016/j.ekir.2021.02.011. [ Links]
12. Shaikh A, Zeldis E, Campbell K, Chan L. Prolonged SARS-CoV-2 viral RNA shedding and IgG antibody response to SARS-CoV-2 in patients on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2021; 16(2):290-2. [ Links]
13. Krueger K, Ison M, Ghossein C. Practical guide to vaccination in all stages of CKD, including patients treated by dialysis or kidney transplantation. Am J Kidney Dis 2020; 75(3):417-25. [ Links]
14. Uruguay. Comisión Nacional Asesora de Vacunaciones. Grupo ad-hoc. Vacunas contra SARS-CoV-2 COVID 19: aportes para la consideración de su uso en Uruguay. Montevideo: MSP, 2021. Disponible en: https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/comunicacion/noticias/vacunas-contra-sars-cov-2-covid-19-aportes-para-consideracion-su-uso-uruguay. (Consulta: 22 febrero 2021). [ Links]
15. Yi S, Rogers A, Saharia A, Aoun M, Faour R, Abdelrahim M, et al. Early experience with COVID-19 and solid organ transplantation at a US high-volume transplant center. Transplantation 2020; 104(11):2208-14. [ Links]
16. Craig-Schapiro R, Salinas T, Lubetzky M, Abel B, Sultan S, Lee J, et al. COVID-19 outcomes in patients waitlisted for kidney transplantation and kidney transplant recipients. Am J Transplant 2021; 21(4):1576-85. [ Links]
17. Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas. Recomendaciones FACME para la vacunación frente a COVID-19 en grupos de potencial riesgo. Administración de la vacuna frente a COVID-19 en pacientes candidatos y receptores de trasplantes de órganos sólidos. Madrid: FACME, 2021. Disponible en: https://facme.es/wp-content/uploads/2021/01/20210128-FACME-trasplante-organos-solidos-2801.pdf. (Consulta: 28 enero 2021). [ Links]
18. Chavarot N, Leruez-Ville M, Scemla A, Burger C, Amrouche L, Rouzaud C, et al. Decline and loss of anti-SARS-CoV-2 antibodies in kidney transplant recipients in the 6 months following SARS-CoV-2 infection. Kidney Int 2021; 99(2):486-8. [ Links]
19. American College of Rheumatology. COVID-19 vaccine clinical guidance summary for patients with rheumatic and musculoskeletal diseases. Developed by the ACR COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Task Force. Atlanta, GA: ACR, 2021. Disponible en: https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/COVID-19-Vaccine-Clinical-Guidance-Rheumatic-Diseases-Summary.pdf. (Consulta: 3 marzo 2021). [ Links]
20. European Alliance of Associations for Rheumatology. EULAR view-points on SARS-CoV-2 vaccination in patients with RMDs. Zürich: EULAR, 2021. Disponible en: https://www.eular.org/eular_sars_cov_2_vaccination_rmd_patients.cfm. (Consulta: 20 diciembre 2020). [ Links]
21. British Transplantation Society. British Transplantation Society position statement on vaccination against COVID-19 in solid organ and islet transplant recipients (adults, children and young people). Cheshire, UK: BTS, 2021. Disponible en: https://bts.org.uk/wp-content/uploads/2021/01/22nd-January-2021-BTS-Position-Statement-on-Vaccination-in-solid-organ-and-islet-transplant-recipients-FINAL.pdf. (Consulta: 28 enero 2021). [ Links]
22. Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas. Recomendaciones FACME para la vacunación frente a COVID-19 en grupos de potencial riesgo. Administración de la vacuna frente a COVID-19 en pacientes con inmunodeficiencias o en tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador. Madrid: FACME, 2021. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/20210105-FAC-inmunosupresion.pdf. (Consulta: 28 enero 2021). [ Links]
23. Casajuana J, Iglesias B, Fàbregas M, Fina F, Vallès J, Aragonès R, et al. Safety of intramuscular influenza vaccine in patients receiving oral anticoagulation therapy: a single blinded multi-centre randomized controlled clinical trial. BMC Blood Disord 2008; 8:1. doi: 10.1186/1471-2326-8-1. [ Links]
24. Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia. Vacunas frente a covid-19 en pacientes con tratamiento anticoagulante o trastornos hemorrágicos. Comunicado de SETH. Madrid: SETH, 2021. Disponible en: https://www.seth.es/index.php/noticias/noticias/notas-de-prensa/1733-vacunas-frente-a-covid-19-en-pacientes-con-tratamiento-anticoagulantes-o-trastornos-hemorragicos.html. (Consulta: 21 diciembre 2020). [ Links]
25. Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas. Recomendaciones FACME para la vacunación frente a COVID-19 en grupos de potencial riesgo. ¿Se debe administrar la vacuna frente a COVID-19 a pacientes anticoagulados o con trastornos de la coagulación? Madrid: FACME, 2021. Disponible en: https://facme.es/wp-content/uploads/2021/01/20201229-FAC-Pacientes-anticoagulados-recomendaciones-de-vacunacion-frente-a-COVID-19.pdf. (Consulta: 29 diciembre 2020). [ Links]
26. Sociedad Uruguaya de Cardiología. Recomendaciones de la Sociedad Uruguaya de Cardiología para la administración de vacunas contra la COVID-19 en pacientes bajo tratamiento anticoagulante y antiagregante. Montevideo: SUC, 2021. Disponible en: http://www.suc.org.uy/noticias/destacadas-covid-19/recomendaciones-de-la-sociedad-uruguaya-de-cardiologia-para-la. (Consulta: 26 febrero 2021). [ Links]