Neumonía por SARS-COV2 en paciente renal en hemodiálisis

PRESENTACIÓN ATIPICA DE NEUMONIA POR SARS-COV2 EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN HEMODIALISIS.

Revista Oficial del Colegio de Nefrólogos de México AC. OCTUBRE – DICIEMBRE, 2021 VOL. 42 No. 4

ATYPICAL PRESENTATION DUE TO SARS-COV2 PNEUMONIA IN A PATIENT WITH CHRONIC KIDNEY INSUFFICIENCY IN HEMODIALYSIS.
*Dra. Dulce Paola Grajales García, **Dra. Fabiola Pazos Pérez.

RESUMEN

Tras la declaración del nuevo coronavirus 2019 como una pandemia por parte de la Organización Mundial de la Salud, se desarrollaron medidas de protección para el paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) en terapia dialítica. Debido a que los pacientes en hemodialisis tienen más condiciones comorbidas de base, son más susceptibles a desarrollar sindrome respiratorio agudo severo por SARS-COV2 que la población en general; sin embargo, la presentación clínica en este grupo no siempre cumple la definición operacional de infección por COVID- 19.

Informamos sobre un hombre de 76 años con IRC en hemodiálisis e infección por COVID-19, que presentó sintomatología inespecífica (astenia, malestar general y febrícula), sin cumplir la definición operacional de COVID- 19, por lo que para corroborar el diagnóstico se requirió de estudios de imagen de mayor especificidad, y finalmente RT-PCR para confirmar el diagnóstico.

Palabras clave: Insuficiencia renal crónica, COVID- 19, Neumonía SARS-CoV2, Hemodiálisis.

SUMMARY

Following the declaration of the new coronavirus 2019 as a pandemic by the World Health Organization, protective measures were developed for patients with chronic kidney failure on dialysis therapy. Because hemodialysis patients have more underlying comorbid conditions, they are more susceptible to developing severe acute respiratory syndrome due to SARS-COV2 than the general population; however, the clinical presentation in this group does not always meet the operational definition of COVID-19 infection. We report on a 76-year-old man with chronic kidney failure (CRF) on hemodialysis and COVID-19 infection, who presented non-specific symptoms (asthenia, malaise, and low-grade fever), without meeting the operational definition of COVID-19, so for corroborating the diagnosis required imaging studies of greater specificity, and finally RT-PCR to confirm the diagnosis.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con IRC en hemodialisis tienen un mayor riesgo de contraer SARS-COV2 en comparación con la población general, esto se debe no solo a la frecuente asistencia a los sistemas de salud para sesiones de hemodiálisis y el conglomerado inevitable entre los pacientes en la sala de hemodiálisis, si no además a la edad avanzada, las importantes comorbilidades subyacentes, como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, enfermedad cerebrovascular, entre otros.

Recientes estudios reportan una prevalencia de la enfermedad renal crónica en la infección COVID-19 cercana al 1-2%1, se cree que debido a la condición de toxicidad urémica y las alteraciones del sistema inmune celular y humoral secundarias tienen menor capacidad de desarrollar una tormenta de citocinas, por tanto la presentación clínica de la infección por SARS-COV2 en los pacientes con IRC no es la característica2, Ma y cols3 reportan que la diarrea fue el síntoma prevalente (60%) en los pacientes, Wu y cols4 mostraron síntomas poco habituales como fatiga (59%) y anorexia (57%), menos fiebre (47% versus 90%) y tos seca (49% versus 71%) comparados con el grupo control. Además Xiong y cols5 encontraron que el 21.4% de los pacientes estuvieron asintomáticos durante todo el curso de la enfermedad y fueron diagnosticados por escrutinio universal.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Hombre 76 años de edad, comerciante, con IRC de etiología no determinada desde hace 2 años, sin otra enfermedad crónico degenerativa agregada, inicialmente en programa de dialisis peritoneal, debido a peritonitis micotica asociada a catéter tenckhoff se decide cambio de modalidad a hemodiálisis.

Durante el triage realizado antes de su ingreso a sala de hemodialisis el día 19 de Mayo del 2020, el paciente refirió astenia y malestar general, a la exploración física TA 120/70mmHg, FC 85 lpm, FR 18 rpm, temperatura de 37.5º y saturación del 92% al aire ambiente, destacó palidez de tegumentos y a nivel cardiopulmonar no integramos síndrome pleuro-pulmonar. A pesar de no cumplir con definición operacional para infección por SARS-COV2 se difiere procedimiento de hemodiálisis y se realiza radiografía de tórax (Panel A) donde se observan infiltrados discretos a nivel basal derecho, entre los estudios de laboratorio destaca linfopenia y anemia normocitica normocromica.

Ante la duda diagnóstica se envía paciente a tomografía de tórax de alta resolución (Panel B) encontrando múltiples imágenes en vidrio despulido de distribución central y periférica, acompañado de broncograma aéreo, engrosamiento peri bronquial y atelectasias laminares, bulla en segmento de lingula superior izquierda y adenopatías mediastinales, (CO-RADS 6) por lo que es recibido en triage respiratorio donde se realiza hisopado nasal y faríngeo con resultado positivo para SARS-COV2 mediante ensayo RT-qPCR. El paciente fue transferido al área COVID, donde recibió 3 sesiones por semana de hemodiálisis en habitación aislada especialmente diseñado para pacientes con COVID-19, cabe mencionar que el paciente se mantuvo estable durante todos los eventos dialíticos. Se administró oxígeno suplementario por puntas nasales a flujo de 3L/min, recibió manejo empírico con meropenem 500mg cada 24hrs y levofloxacino 500mg cada 24hrs por 10 días por posible sobreinfección bacteriana, así como heparina de bajo peso molecular 40mg sc cada 24hrs. Dos semanas posteriores el control radiográfico presentó incremento de los infiltrados de forma bilateral, sin embargo el paciente no mostró deterioro clínico significativo, tuvo evolución satisfactoria, sin alguna complicación, con mejoría clínica y prueba negativa fue egresado el día 06 de Junio del 2020.

Panel A) 19-05-20 Radiografía de tórax: muestra aumento de la radio-opacidad de bordes irregulares que tienden a confluir a nivel basal bilateral RALE 1 punto.
Panel B) 19.05-20 Tomografía de de tórax de alta resolución: Múltiples imágenes en vidrio despulido de distribución central y periférica, acompañado de broncograma aéreo, engrosamiento peri bronquial y atelectasias laminares, Bulla en segmento de lingula superior izquierda, adenopatías mediastinales, CO-RADS 6

Panel C) 03-06-20 Radiografía tórax: Aumento en extensión y radio-opacidad en ambos pulmones en relación a proceso infeccioso multifocal. RALE 7 puntos

Laboratorios: 19.05.2020 hb 10.0 g/dl, hto 29%, leucocitos 4.32 (10^3/mm3), plaquetas 142,000, linfocitos 0.720 (10^3/uL3), eosinofilos 0.07 (10^3/uL3), Glucosa 92 mg/dL, Urea 173 mg/dL, creatinina 13.7 mg/dL, Albumina 3.6 g/dL, calcio 8.3 mg/dL, sodio 143 mEq/L, Cloro 103 mEq/L, potasio 5.7mE/L, fósforo 6.8mg/dL, magnesio 2.4mg/dL. Dimero D 1.3 ng/ml, PCR 11.9mg/dL, Procalcitonina 2.0 ng/ml, Ferritina 1279 ng/ml.

DISCUSIÓN

Se describe un paciente en hemodiálisis que desarrolló infección por COVID-19, cuya presentación clínica consistió solamente en malestar general, astenia y febrícula, contaba con las siguientes comorbilidades para infección por SARS-COV2: edad, actividad laboral e IRC, además presentó cambios sugestivos a nivel tomográfico como son imágenes en vidrio despulido de distribución central y periférica, así como adenopatías mediastinales.

Informes previos han reportado que un 25% de los pacientes con enfermedad renal crónica pueden cursar asintomáticos6 en comparación con 1.6% de la población general, de ahí la importancia de informar las diferentes formas de presentación clínica de la infección por COVID- 19 en esta población, y no solo centrarse en los síntomas respiratorios típicos. Estos pacientes pueden ser un desafío diagnóstico porque incluso algunos de los síntomas y signos pueden ser difíciles de distinguir de los síntoma urémicos, anémicos, debidos a la sobrecarga hídrica ó simplemente infección de angioacceso, lo que puede retrasar el diagnóstico y tratamiento. En un estudio realizado en nuestro centro aún no publicado en 50 pacientes con IRC en HD y COVID 19, se encontró que el síntoma más frecuente fue tos (48%), fiebre (44%), disnea (40%), y el 12% se presentó asintomático ó fue un hallazgo al momento de su ingreso.

A nivel bioquímico la linfopenia también es común en pacientes con enfermedad renal crónica y en diálisis, por lo que se considera poco útil para identificar a las personas infectadas con SARS-COV 27, los niveles de procalcitonina tienen limitaciones similares, de hecho, los niveles están crónicamente elevados en pacientes en hemodiálisis, incluso en ausencia de enfermedad aguda grave6.

El paciente cursó con evolución clínica favorable pese a su edad, comorbilidades y patrón tomografico, no requirió ventilación mecánica ni apoyo vasopresor. En un estudio con 154 pacientes con COVID 19 y enfermedad renal crónica, 77% fue clasificado como leve-moderado, mientras que 23% fueron graves o críticos, no hubo diferencias en la etiologia de la enfermedad renal terminal, comorbilidades, modalidad de diálisis, acceso vascular ni frecuencia de sesiones, sin embargo la presencia de enfermedad cardiovascular fue más probable en pacientes con enfermedad infecciosa grave-crítica que entre aquellos con enfermedad leve-moderada5. En cuanto la mortalidad, varía de 21-53%2,3, este amplio rango se debe en gran medida a la gran variedad de estudios con muestras reducidas, o falta de uniformidad entre las poblaciones estudiadas, en México el informe preliminar del registro de casos COVID 19 en pacientes en hemodialisis por el Colegio de Nefrologos de México (http://www.cnm.org.mx/) informó una mortalidad del 51% a finales de Mayo y el Instituto Mexicano del Seguro Social ha mostrado mayor tasa de mortalidad comparada con otras instituciones, nosotros de Marzo a la fecha en 50 pacientes en hemodialisis registramos mortalidad del 58%.

Kwan y cols informan que la gravedad de la enfermedad como la tasa de mortalidad de los pacientes en diálisis fue similar a los del grupo de control, un factor importante en este aspecto es el tiempo en que se solicita la asistencia médica, recientes estudios muestran que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario fue mayor en pacientes que finalmente fallecieron que en los supervivientes (8.5 vs 3.8 dias, p=0.007), y este retraso puede deberse a la presentación atípica en este subgrupo de la población, además la mayoría de los pacientes que fueron seguidos o controlados regularmente, mostraron condiciones clinicas estables en el curso del tratamiento de COVID- 19 y la inflamación pulmonar se absorbió gradualmente9. Finalmente es importante mencionar que entre los estudios de imagen la radiografía de tórax se considera especifica sin embargo en fase precoz (< 10 dias) la sensibilidad es limitada, mientras que en la población general 33-60% de los pacientes pueden tener anomalías radiográficas10, esto solo ocurre en 18% de los pacientes con IRC y COVID-19.

CONCLUSIONES

Este paciente curso con presentación atípica de neumonía asociada a SARS-COV2, lo anterior tuvo que ser sustentado mediante tomografía de tórax y RT-qPCR. Dadas las limitaciones de la aplicabilidad de la definición operacional de infección por SARS-COV2 el diagnóstico de neumonía en pacientes en hemodialisis depende principalmente de la epidemiología, clínica, hallazgos radiológicos y prueba de RT-qPCR para SARS-COV2.

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