Protección Renal

RENAL PROTECTION.
*Alejandro Treviño Becerra.

Revista Oficial del Colegio de Nefrólogos de México AC. ENERO – MARZO, 2020 VOL. 41 No. 1

DEFINICIÓN

Es el conjunto de acciones médicas y paramédicas especializadas enfocadas a mantener la función renal en el riñón enfermo, evitar las agresiones y complicaciones y preservar al paciente en las mejores condiciones posibles y por tiempo prolongado.

INTRODUCCION

El Comité del Día Mundial del Riñón este año hizo un fuerte llamado a los hacedores de políticas para asegurar a las personas el derecho a la salud renal y romper barreras existentes para que sean accesibles, adecuados y de calidad los cuidados de los enfermos renales.

La E.R.C. es una patología común que está aumentando en incidencia, prevalencia, se refleja en costos económicos y sociales considerables, y se asocian con alta morbilidad y mortalidad, por lo tanto hay necesidad de contar con terapia que eviten o al menos retarden la progresión del daño renal estructural y el deterioro funcional.

Trabajar en el marco actual promovido por la Organización de las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud, con iniciativas tales como las Metas para el Desarrollo de la Agenda 2030, la cobertura universal de la salud y el enfoque en el contexto del documento Salud 20203,4.

De no implementarse efectivas políticas por los gobiernos y las instituciones del sector salud y otros sectores; con efectivas estrategias de prevención específicas para cada país, no se podrá evitar o mitigar la epidemia de ERC5. Nos dice el Dr. Octavio Rivero en el libro del Congreso Internacional de Protección Primaria en Salud “Atender en Forma Precoz las enfermedades crónico degenerativas, así como su diagnóstico oportuno se evitarían los peligros de estas enfermedades en etapas avanzadas y los altos costos de la enfermedad en etapas finales, con el riesgo de invalidez y de muerte prematura”.

En nuestro país la cifra de morbilidad y mortalidad ocasionada por la ERC es alarmante. Constituye una de las principales causas de atención en consulta externa, hospitalización y servicios de urgencias7. La incidencia de ERC se estima en mil 142 casos por millón de habitantes, pudiendo ser mayor; sin embargo, mientras que la prevalencia es de 11%, en la población mexicana, es decir, alrededor de 13 millones de personas presentan algún grado de daño renal y muchos lo desconocen.

Otros factores que influyen en la presencia de Insuficiencia Renal Crónica son:
Bajo peso al nacer
Raza
Comorbilidades
Tabaquismo
¿Obesidad?
Altas temperaturas extremas
Alcoholismo en bajas cantidades, (dudoso)
Acceso al sistema de salud y condiciones de vida
Cooperación del paciente y el núcleo familiar
Otros

El enfermo con IRC debe ser evaluado frecuentemente (1 a 2 meses) cuando la FG es menor de 30 ml/min, para evitar la caída brusca de FG, para retardar la IRC o ya agudizada y prever, los trastornos hidroeléctricos, hormonales, urémicos, infecciones urinarias, desnutrición de la etapa avanzada y evitar la muerte.

En virtud del estado actual y del crecimiento sostenido de éste problema de salud pública, es claro que deben implementarse importantes esfuerzos e invertirse recursos para hacer frente a la ERC desde sus etapas tempranas (prevención primaria y secundaria) avanza desapercibido para el paciente hasta que llega a etapas avanzadas. Implementar condiciones que favorezcan la salud renal e implementar estrategias y programas efectivos de detección, prevención y tratamiento oportuno de la ERC, tanto en estadios tempranos o intermedios como etapas avanzadas. La detección oportuna y la prevención, manejo apropiado de la ERC en sus etapas iniciales cuando aún es posible detenerla o incluso revertirla.

En países con estadísticas se han encontrado que la IRC esta entre las seis primeras causas de muerte. En EUA es la novena, 660 000 muertes por Insuficiencia Renal Crónica, hay 30 000 000 individuos enfermos renales en estados tempranos de la Enfermedad Renal Terminal. Según la Federación Internacional de Fundaciones Renales, en el mundo anualmente fallecen 600 000 mujeres por ERC. En México está en el 9º sitio y se estima entre 11 y 12 000 000 de pacientes con ERC el 1-3% en etapa avanzada. El total costo anual de estas enfermedades en EUA es cercano a 50 000 000 dólares, en tanto que en México para la cobertura de la diálisis crónica, tan solo para los pacientes del Seguro Social fue de 1450 millones de pesos (2016). En el Instituto Mexicano del Seguro Social, proyecciones actuariales sugieren que los pacientes con insuficiencia renal aumentarán del 1.1% en 2011 al 14.3% en 2030, y que el gasto aumentará del 4.0 al 28%. Pero resalta que solo entre el 10 y 15% a nivel mundial, de los pacientes que requieren diálisis crónica reciben y menor es el número de trasplantes renales.

En México un análisis del gobierno federal para reportar la carga global de la enfermedad en personas por arriba de 60 años presenta un análisis de los años de vida asociados con discapacidad: concluyo que en el caso de la ERC está en los primeros tres sitios en AVISA y muerte prematura y con gran carga de discapacidad.
La diabetes es la causa más común de ERC y la nefropatía diabética es la causa más común de IRC. Los reportes recientes sugieren que la nefropatía diabética y la hipertensión arterial continuará alimentando la prevalencia de ERC y de IRC.

PREVENCIÓN Y DETECCION

¿POSIBLE CONTROL DE LA ERC Y LA IRC?
La población deberá vigilar su función renal inicialmente una vez cada año y posteriormente según el grado de deterioro de la función renal cada dos a seis meses. La población en riesgo son los pacientes con DM, HAS, personas con ácido úrico elevado o gota, dislipidemias y obesidad. Los estudios básicos para identificar la función renal lo constituyen el exámen general de orina, biometría hemática, química sanguínea y la filtración glomerular y determinación de albumina en orina de 24 hrs2.

En los últimos años en EUA el número de personas que toman hipoglucemiantes orales aumentó, en 30% el empleo de los nuevos hipotensores se elevó, de 11 a 41% con reducción de la presión arterial tan solo de 136/176 a 131/69 mm/Hg. El uso de estatinas aumento del 9 al 50%, sin embargo sorprendentemente, con todo este arsenal terapéutico no hubieron cambios en la prevalencia de la nefropatía diabética y si aumento en la prevalencia del deterioro de la F.G. Los fármacos que se usan para tratar la ERC y la IRC son antiguos y ninguno de ellos fue destinado para su uso en nefrología en otras palabras, no se ha descubierto medicamento específico para la IRC.

La Organización Mundial de la Salud promueve la detección temprana de la ERC para alcanzar como meta la reducción de la mortalidad relacionada a la ERC a un 2% anualmente.
La caída de la FG puede ser de 50 a 3 ml/min/año por lo que variara la progresión rápida a la IRC de 2 a 10 años y los de lenta progresión de 20 a 30 años.
Se ha demostrado que periodos largos de años de tratamiento llamado “conservador” (médico dietético) proporcionado por el nefrólogo experto y apoyado en un laboratorio confiable y dietista o nutriólogo competente, los enfermos pueden permanecer años en la llamada “etapa prediálisis” y que posteriormente al empezar el enfermo el programa de diálisis está en mejores condiciones físicas, clínicas y anímicas, y van a obtenerse mejores resultados a largo plazo con la diálisis, y que ésta no debe de iniciarse precozmente.
Educar al público y en particular a personas en riesgo mediante campañas específicas sobre la enfermedad renal crónica, en el marco de las enfermedades no transmisibles.

PROTECCIÓN RENAL

Trabajar hacia la cobertura universal de la salud para permitir el acceso sostenible efectivo y asequible a medicamentos (para hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, etc.) para tratar los factores de riesgo para el desarrollo de la IRC.

Es precisamente en estos niveles que debieran enfocarse las maniobras de prevención secundaria con la finalidad de retrasar la progresión de la enfermedad renal y de aminorar las complicaciones asociadas con la reducción de la FG. Uno de los problemas principales es que la gran mayoría de los médicos de atención primaria y especialidades no nefrológicas no están familiarizados con el cálculo de la FG, de tal manera que muchos países han establecido como obligatorio que los laboratorios reporten la FG calculada con creatinina sérica.

En años recientes, se ha brindado atención a la posibilidad de correlacionar la atención primaria y las acciones de prevención, con el avance de los llamados objetivos del milenio. Se debe precisar que no son sinónimos Enfermedad Renal Crónica (ERC) con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) hay muchas enfermedades renales primarias o secundarias crónicas como infecciones urinarias, litiasis renal, riñones poliquisticos, glomerulopatias y trastornos hereditarios que afectan a los riñones pero que pueden mantener la FG disminuida sin llegar a la IRC. Si logramos tratar mejor estos padecimientos podríamos reducir en un 15 a 20 % los insuficientes renales crónicos y evitar que se sumen al contingente de urémicos secundarios a diabetes mellitus e hipertensión arterial.

Aquí dos observaciones: 1) Los sujetos con pérdida fisiológica de la función renal que se encuentra en valores inferiores de 120 ml/min o disminuida, un cercano al 50% o sea filtración glomerular de 60 + 10 ml/min pueden tener enfermedad renal aguda o crónica pero no IRC. 2) Los pacientes seniles en quienes por obsolencia glomerular tienen disminución fisiológica de la F.G. de un 30 a un 50% no tienen insuficiencia renal crónica.

El concepto de Nefroprotección se acuñó hace más de 20 años por el beneficio de algunos fármacos hipotensores del grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, de los bloqueadores de la liberación de renina, estos medicamentos al bloquear e impedir la generación de renina y facilitar el control de la hipertensión arterial evitarían el daño renal y que la ERC no pasara a las etapas finales de IRC. De estos fármacos que ofrecen “nefroprotección”, su efecto es reducido en porcentajes menores de pacientes renales y por tiempo corto, pero al no ofrecer un efecto universal y sostenido, el término de “nefropotector” es incorrecto.

Es conocido el efecto sobre el riñón de algunos fármacos nefrotóxicos e incluso potencialmente nefrotóxicos ya que en ocasiones se puede requerir el empleo de 2 o más de ellos, por lo tanto se deben tener especial cuidado en la dosificación de estos fármacos y administrarlos de acuerdo a la F.G.; y búsqueda intencionada de los efectos tóxicos de los siguientes medicamentos, entre otras:

Litio
Inhibidores de la calcineurina
Betas bloqueadores
Inhibidores de la secreción de angiotensina o bloqueadores
de su liberación
Diuréticos
Aldosterona
Analgésicos no esteroides
Metformina
Digoxina
Laxantes que contengan fosfato
Así como medios de contrarreste yodados
Antibióticos aminoglucosidos

El Cuadro I muestra las etapas medibles de la Función Renal disminuida o IRC. La etapa precedente a la primera se podría llamar etapa silenciosa.
Debido al incremento sostenido de nuevos casos anuales de IRC que llegan a diálisis crónica y al trasplante renal, por ello se hace mención insistentemente de dos acciones de la Salud Pública, la prevención y la detección. Acuñe el concepto de protección renal para los enfermos crónicos donde ya no hubo prevención, ni detección y se generaron más pacientes que al paso de los años requerirán diálisis crónica y trasplante renal. Es decir falló la detección y la prevención de las enfermedades primarias o secundarias.

Una vez establecido el daño renal, es irreversible porque va de la mano a la fibrosis glomerulotubular e intersticial, al engrosamiento de las arteriolas renales y la disfunción del aparato yuxtaglomerular con anormalidades de las arteriolas
eferente y aferente. Esta fibrosis lleva a la retracción de parénquima renal y a la disminución de su capacidad excretora y deficiencias o excesos hormonal, como la eritropoyetina y la hormona paratiroidea respectivamente, así como a la retención de sustancias nitrogenadas; líquidos, potasio, fosfatos, ácido úrico, y toxinas urémicas como el P-cresol y el Triptófano, y produce el descenso de la Hb, Na, albumina, calcio y vitamina D activa, todo ello trastorna el medio interno y genera desequilibrios homeostáticos e irrumpe en la economía humana destruyendo al individuo.

Cuadro I. Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica.

Cuadro 2. En este cuadro se muestra de manera objetiva y didáctica que las alteraciones de la IRC son por aumento o
por disminución y el enfoque terapéutico es para disminuir lo que se eleva y elevar lo que disminuye.
No hay tratamiento específico para evitar la fibrosis renal y la pendiente de caída de la F.G. que va acorde a la imbatible fibrosis renal. Ante todo ello lo prudente es proteger al riñón dañado, al enfermo mismo, a su entorno socio-familiar y laboral y a la economía propia, de la institución y de la nación.

Cuadro II. Alteraciones de la Insuficiencia Renal Crónica. Prevenir Complicaciones.

Nos encontramos ante millones de enfermos ya afectados de su aparato renal, que no fueron prevenidos o incluso
detectados tardíamente y por el otro extremo los miles de pacientes en diálisis crónica o trasplante renal. En medio de
estos extremos tenemos a cientos de miles de pacientes renales a quien podemos ofrecerle acciones clínicas, farmacológicas, nutricionales, emocionales, es decir protección renal. Por lo tanto el mayor número de población enferma de los riñones que requiere atención médica y seguimiento está en el terreno de la protección renal. (Cuadro 3).

Cuadro III. Demografía Hipotética de Individuos con anormalidad en la Filtración Glomerular. Protección Renal.

También podemos señalar que el término de protección renal, se aplique a que los pacientes renales reciban tratamiento dialítico correcto de calidad y con servicios de apoyo en nutrición, fisioterapia, ocupacional, de paliación y tanatología, pero sobre todo de diálisis adecuada y prevenir a los enfermos de una diálisis prematura, y ofrecer trasplante renal de calidad satisfactoria así como ofrecerles protección laboral, social y legal.

LA PROTECCIÓN RENAL DEBE

• Evitar la progresión.
• Disminuir la uremia.
• Evitar o contrarrestar las comorbilidades.
• Preparación para diálisis crónica o trasplante renal.

Para otorgar la protección renal requerimos ver al enfermo con periodicidad, mientras más progrese la caída de la F.G. más frecuentemente tendremos que ver a nuestro enfermo, midiendo principalmente la F.G. con la depuración de creatinina endógena también la proteinuria y los electrolitos en orina de 24 hr.
El índice Urea / Creatinina normalmente es una proporción 20 a 1.
Si está proporción se pierde por mayor elevación a favor de la urea, indica que el enfermo tiene mayor generación de urea por deshidratación, infección o ingesta de proteína de mala calidad, o bien que exista mayor carga de urea en la alimentación, lo que indica un tratamiento nutricional inadecuado.
Evitar la 1) Hiperfosfatemia e 2) Hiperuricemia
Índice fósforo por ácido úrico fluctúa de 6 a 24 Toda elevación mayor de estos productos índica que se está dando un tratamiento incorrecto o incompleto al enfermo ya que hemos permitido o favorecido la uremia, la hiperfosfatemia, la hiperuricemia, generalmente por mala alimentación o insuficiente dosis de los medicamentos hipouricemicos o de los quelantes del fósforo o las dos. (Cuadro 4).

Cuadro IV. Protección al riñón enfermo.

DETERMINANTES SOCIALES EN NEFROLOGÍA

En EUA mejorando las determinantes sociales de la salud en la población India en 2 décadas se redujo la incidencia de ERC de 573 a 265 pacientes por millón de habitantes impartiendo el cuidado primario y nefrológico de calidad.
Con más de 2 millones de enfermos que en el 2010 murieron por no tener acceso a diálisis y otra cifra estimada de 1.7 millones que fallecieron por IRA por lo tanto es posible que la IR generó más muertes que las otras 4 enfermedades
crónicas señaladas en los objetivos del milenio.
Son esenciales establecer sistemas de vigilancia, programas de detección y registros e investigación pero requieren inversiones sustanciales, hay que incorporar a las enfermedades renales en los programas de vigilancia ya existentes de enfermedades crónicas no transmisibles.

OBJETIVO DEL MILENIO

El problema creciente de la IRC es uno de los obstáculos para lograr la cobertura global de los servicios de salud en el año 2030 ya que es la responsable, según la OMS, del 2.1% de muertes anuales y para 2040 será la 5º. Causa de años de vida saludable perdida. Las muertes por ERC aumentaron 134% de 1940 a 2013, por lo que hay esfuerzos para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta patología.

OPORTUNIDAD PARA REFORMAR DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA

Acciones prioritarias en investigación.
Innovaciones en los cuidados tardíos.
Se requiere agregar las terapias de reemplazo renal en los “paquetes de acción”.
Mejorar las evidencias para los tomadores de decisiones.

Los objetivos del milenio ofrecen una oportunidad para tratar de encontrar una fórmula menos costosa para tratar a las enfermedades renales y como prevenirlas, así como tratar y acabar con el sufrimiento de miles de pacientes en IRC y de institucionalizar sustentables y efectivos cuidados en los sistemas de salud renal del mundo.

Se requiere una estrategia cohesiva y desarrollar un plan global estratégico de acceso integral a la cobertura global al tratamiento de la ERCT incluyendo los principios éticos de la práctica nefrológica. Mejorar la educación de los médicos en la fisiopatología y el diagnóstico del enfermo renal.

Tratar:
La Hipertension Arterial
La Diabetes Mellitus
Las Infecciones Urinarias
Las Glomerulonefritis
La Litiasis Renal
La Protección Renal Obtiene:
Evitar la pendiente de caída de la FG
Mantener al enfermo en la Etapa III de la E.R.C.
con F.G. por arriba de 45 ml/min lo ideal 50%
El Enfermo Debe Estar:
Hidratado
Normotenso
Bien alimentado
Sin sobrecarga de urea
Con ácido úrico y fósforo normal
Evitar nefrotóxicos
Cooperador

En el primer Atlas Mundial de la Salud Renal de la S.I.N. los aspectos menos cubiertos fueron la detección y el manejo temprano, destacan que pocos gobiernos de Latinoamérica reconocen a la ERC como un problema prioritario de salud y carecen de una estrategia nacional. En la publicación del segundo Atlas Mundial de Salud Renal, publicado en Abril de este año, en el documento de 166 páginas destacan las siguientes 3 acciones a realizar:

Aumento en el financiamiento del cuidado a la salud de la ERC en su prevención y manejo.

• Iniciar el tratamiento substitutivo con diálisis peritoneal crónica, como lo hicimos nosotros en el IMSS en la década de 1990.
• Procurar los cuidados del tratamiento médico dietético llamado conservador, no paliativo, que no es otra cosa que implementar las acciones de protección renal.

ACCIONES PARA LA PROTECCIÓN RENAL

1) Medir y evaluar la Filtración Glomerular.
2) Mantener un volumen urinario normal.
3) Evitar la Hipertensión o Hipotensión arterial.
4) Preservar la homeostasis del medio interno.
5) Evitar fármacos nefrotóxicos.
6) Diseñar un plan alimentario consistente en dietas normocalórica
bajas en proteínas, purinas y fosfatos.
7) Emplear medicamentos atenuantes de la elevación de
nitrógeno.
8) Rechazar intervenciones quirúrgicas electivas.
9) Mantener la vida familiar, social, laboral o escolar.
10) Preparar, si es el caso, para diálisis y trasplante.
11) Evitar la diálisis y el trasplante renal prematuros.
12) Educarlo como agente responsable.
13) Cuidar el bolsillo.

La protección renal no cosiste en prescribir al enfermo un “nefroprotector” darle una dieta para “nefropata” extenderle una incapacidad, pedirle que “se busque” sus donadores o ponerle un catéter Tenchkoff a destiempo, es algo más como he tratado de exponerlo en este trabajo.

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